上海：解決就醫(yī)難，“四大兒科”如何輻射更強(qiáng)能量

制圖：葛曉嬋 王美杰

9月20日，由瑞金醫(yī)院、黃浦區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委和兒童醫(yī)院共同組建的上海中部兒科醫(yī)療聯(lián)合體正式啟動(dòng)。至此，全市東、西、南、北、中五大區(qū)域兒科醫(yī)療聯(lián)合體均已啟動(dòng)建設(shè)。

近年來，兒科就診人數(shù)屢屢爆棚：單個(gè)醫(yī)院最高日均門急診量可達(dá)8000余人次，患兒和家長動(dòng)輒排隊(duì)五六小時(shí)，醫(yī)生工作時(shí)間經(jīng)常延長至10小時(shí)、12小時(shí)，甚至通宵到次日凌晨3時(shí)。為緩解患兒就診難，優(yōu)化兒科人才及資源布局，本市從去年起啟動(dòng)兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，即以兒科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心及新華醫(yī)院兒科“四大兒科”為核心，通過技術(shù)支撐和輻射，帶動(dòng)提升區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科發(fā)展和服務(wù)水平，滿足兒科常見病、多發(fā)病方面的臨床服務(wù)需求。

資源分布不均，區(qū)域協(xié)同發(fā)展

在上海，“四大兒科”大名鼎鼎，是患兒家長的就醫(yī)首選?？稍凇八拇蟆睋頂D不堪的同時(shí)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的兒科卻患兒寥寥。沒有病人，學(xué)科萎縮，醫(yī)生流失；學(xué)科萎縮，醫(yī)生流失，更沒病人——這似乎成了“死循環(huán)”。

“患兒家長大多有一種固化思維：如果某家醫(yī)院看疑難雜癥出名，即便孩子得的是感冒發(fā)燒這些常見病，也要去這家醫(yī)院。”在兒童醫(yī)院門診大廳，患兒家長張先生說。

市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，建設(shè)兒科醫(yī)聯(lián)體的根本動(dòng)機(jī)，就是進(jìn)一步發(fā)揮“四大兒科”影響力，變吸納周邊資源的“虹吸效應(yīng)”為輸出資源的“輻射效應(yīng)”。

以兒科資源最為緊缺的郊區(qū)為例，聯(lián)合體建立后，核心牽頭單位分別對(duì)口支援郊區(qū)兒科，希望在患兒家門口建起值得信賴的兒科，獲得較舒適便捷的兒科診療體驗(yàn)。兒童醫(yī)院院長于廣軍介紹，在兒童醫(yī)院的支援下，如今嘉定區(qū)中心醫(yī)院、安亭醫(yī)院、嘉定區(qū)婦幼保健院新生兒科等都有了自己的特色。今年依托市衛(wèi)計(jì)委“兒科示范門診”建設(shè)項(xiàng)目，更以南翔醫(yī)院為試點(diǎn)，推進(jìn)了兒科標(biāo)示、著裝、就診流程、診療規(guī)范、兒科用藥等同質(zhì)化工作。

兒科醫(yī)院2014年4月成立全市首個(gè)兒聯(lián)體，在金山區(qū)已初見成效。2015年金山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)顯示，該院兒科門急診量較2014年同期增長16.7%，兒科補(bǔ)液數(shù)量從2012年至2015年降幅高達(dá)40.7%，抗生素使用率也從逾70%降至40%左右，全年無兒科糾紛事故發(fā)生。

無獨(dú)有偶。兒童醫(yī)學(xué)中心依托兒聯(lián)體平臺(tái)將專家資源下沉。2008年在浦南醫(yī)院設(shè)兒科分部，成為浦東地區(qū)兒科醫(yī)聯(lián)體的雛形。浦南醫(yī)院作為一家二級(jí)醫(yī)院，如今全面開展了兒科門急診、病房、新生兒急救等醫(yī)療服務(wù)，門急診人數(shù)近年同比保持10%以上增長，日均接診量過百，高峰時(shí)期可達(dá)150人次，基本滿足周邊患兒常見病的就診需求，兒科病史質(zhì)量和病人滿意度皆高于醫(yī)院平均水平。

“我們與奉賢區(qū)30余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在加緊制定合作框架，希望在兒聯(lián)體范圍內(nèi)進(jìn)一步推進(jìn)區(qū)域性兒科基層能力提升計(jì)劃?！眱和t(yī)學(xué)中心副院長趙列賓透露，“未來我們將針對(duì)強(qiáng)基層、強(qiáng)亞專業(yè)特色、重健康管理等目標(biāo)實(shí)施更多舉措，進(jìn)一步增強(qiáng)區(qū)內(nèi)居民對(duì)兒聯(lián)體掛牌醫(yī)院兒科的知曉度和認(rèn)同感，真正留在家門口完成治療?！?/p>

兒科人才短缺，靈活培訓(xùn)進(jìn)修

“兒聯(lián)體的最大意義，就是針對(duì)兒科醫(yī)生短缺的現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行有效培訓(xùn)?！庇趶V軍直言，“如果僅單純依靠?？漆t(yī)院專家下基層、下社區(qū)的方式進(jìn)行扶持，并非長遠(yuǎn)之計(jì)?！?/p>

兒科人才短缺眾所周知。如浦東新區(qū)，截至去年底，新區(qū)戶籍0至14歲兒童約31.26萬人，推算常住人口0至14歲兒童為62.52萬人，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兒科醫(yī)師560人，每千名兒童擁有兒科醫(yī)師僅0.93人，與“十三五”每千人配置1.5名醫(yī)師目標(biāo)相比，尚缺口兒科醫(yī)師378人。

為填補(bǔ)這一缺口，本市近年來已推出不少新舉措。上海交大醫(yī)學(xué)院于2012年恢復(fù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科方向招生，首批30名學(xué)生將于明年畢業(yè)；復(fù)旦醫(yī)學(xué)院、同濟(jì)醫(yī)學(xué)院也將于今年起專門招收兒科方向，預(yù)計(jì)每年將新增100人，保證兒科學(xué)科充足的人才儲(chǔ)備。

兒聯(lián)體則更著重于進(jìn)行現(xiàn)有兒科醫(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)，推進(jìn)各成員單位診療常規(guī)、住院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，達(dá)到兒聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

考慮到兒科臨床工作排班的實(shí)際困難，于廣軍介紹，兒童醫(yī)院特別開放了非連續(xù)時(shí)間的“彈性進(jìn)修”綠色通道，“基層一線兒科醫(yī)護(hù)人員可以利用業(yè)余時(shí)間接受定向病種或定向技術(shù)的臨床學(xué)習(xí)?！苯衲?，醫(yī)院接收來自兒聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的3名醫(yī)生，另有9名二級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生前來長期進(jìn)修，更安排各成員單位67名兒科醫(yī)生免費(fèi)參加論壇及學(xué)習(xí)班。

兒中心聯(lián)合浦東新區(qū)開發(fā)“移動(dòng)臨床在線”APP，參加培訓(xùn)的醫(yī)生信息一目了然。APP  內(nèi)設(shè)“新發(fā)和輸入傳染病消毒與感染控制”“2016輸血安全培訓(xùn)”等課程，定期向使用者推送。趙列賓說：“兒聯(lián)體內(nèi)各類臨床教學(xué)今后將借此平臺(tái)展開，比如在線查房、網(wǎng)絡(luò)門診等。下一步我們將與區(qū)衛(wèi)計(jì)委深入合作，希望將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的年度績效考核與培訓(xùn)學(xué)分掛鉤，真正帶動(dòng)學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)有所成?！?/p>

金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生莫丹丹的帶教老師是兒中心呼吸內(nèi)科副主任張皓。2015年，在兒聯(lián)體籌備階段，兒中心哮喘團(tuán)隊(duì)專家便開始與社區(qū)醫(yī)生結(jié)對(duì)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，在院內(nèi)組織實(shí)習(xí)實(shí)踐，并下社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化診療、隨訪、健康教育的專業(yè)培養(yǎng)，莫丹丹借此機(jī)會(huì)跟著張皓學(xué)習(xí)，參與了社區(qū)內(nèi)哮喘患兒的篩查、隨訪、宣教等。

“醫(yī)聯(lián)體這個(gè)名詞我聽說過很多次，但是通過全專聯(lián)合兒童哮喘門診，我才第一次感到自己在真正地為之努力?！蹦さふf，這些以前難以接觸到的專家現(xiàn)在每個(gè)月都會(huì)到社區(qū)坐診，有他們在，以前開展不起來的工作，現(xiàn)在都能得到社區(qū)居民的主動(dòng)配合。她說，如今通過患兒家長微信群，有不少社區(qū)居民愿意留在家門口看病?！拔磥?，我希望兒科也能在社區(qū)真正全面開展起來，參考哮喘專病的模式，讓一些簡單的兒科疾病在社區(qū)就能得到解決，既方便居民朋友，也減輕三甲醫(yī)院兒科醫(yī)生的負(fù)擔(dān)?！?/p>

統(tǒng)籌資源配置，政策別一刀切

可以說，兒聯(lián)體以“兒科臨床能力提升計(jì)劃”為抓手，從加強(qiáng)兒科人才培養(yǎng)、提升兒科?？扑健⒑粚?shí)社區(qū)兒童健康管理、優(yōu)化兒科診療服務(wù)等方面，已穩(wěn)步推動(dòng)了區(qū)域優(yōu)質(zhì)兒科資源的引領(lǐng)和技術(shù)輻射。隨著全市五大區(qū)域兒聯(lián)體工作的全面鋪開，未來的兒聯(lián)體之路，應(yīng)該如何走得更好？

兒童醫(yī)院與靜安、普陀、長寧等中心城區(qū)合作建立西部兒聯(lián)體，然而不少兒科醫(yī)生下基層后明顯體會(huì)到，在郊區(qū)的工作積極性遠(yuǎn)大于在市區(qū)，“同樣坐一天門診，在郊區(qū)兒科的患者非常多，但在市區(qū)二級(jí)醫(yī)院則比較冷清”。對(duì)此，于廣軍建議，各兒聯(lián)體內(nèi)政策不能一刀切，“不同區(qū)域的居民需求并不相同，比如在郊區(qū)，長期以來兒科病床資源緊缺，通過兒聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一配置極大緩解了住院難；而中心城區(qū)的二級(jí)醫(yī)院可能相對(duì)而言供需矛盾沒那么大。各區(qū)域各單位的資源如何配置，或許更需要各區(qū)相關(guān)部門從實(shí)際需求與資源利用角度進(jìn)行統(tǒng)籌?！?/p>

由于兒科醫(yī)生緊缺，兒聯(lián)體成立后，需在完成院內(nèi)工作之外，再利用不少業(yè)余時(shí)間配合帶教、培訓(xùn)等任務(wù)。趙列賓提出，為長期保護(hù)?？漆t(yī)院兒科醫(yī)生的積極性，亟待出臺(tái)常態(tài)長效的鼓勵(lì)方案，“各區(qū)可在基層藥物清單、人員進(jìn)修費(fèi)用、區(qū)域性信息化系統(tǒng)搭建、專科醫(yī)生培訓(xùn)勞務(wù)價(jià)值等方面提供進(jìn)一步有力支持?！北热?，由?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同開展的全專聯(lián)合門診，患者的支付費(fèi)用應(yīng)按照什么比例分配？“如今我們的醫(yī)生憑借一腔熱情投入兒聯(lián)體工作，但我們也希望他們能得到利益機(jī)制的保障?！?/p>

“兒聯(lián)體推行以來，感覺到兒科醫(yī)院普兒科的就診人數(shù)明顯下降。”于廣軍表示，患兒家長的就診觀念轉(zhuǎn)變不可能硬著陸，期待兒聯(lián)體在未來輻射出更強(qiáng)的能量，為兒科醫(yī)療資源最優(yōu)化利用探索更多經(jīng)驗(yàn)。（記者 黃楊子）