啃下醫(yī)改“硬骨頭”
——代表、委員建言醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革

3月12日上午，全國政協(xié)科協(xié)界舉行小組會議。李蘭娟委員強(qiáng)調(diào)要加大疾病防控力度。李樹貴 攝

3月9日下午，全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界舉行小組會議。趙平委員在發(fā)言中闡述分診醫(yī)療的重要性。翟天雪 攝

政府工作報告提出，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革?！叭t(yī)聯(lián)動”在事實上聯(lián)而不動，是一個長期存在的問題。代表、委員們認(rèn)為，從基層公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗看，醫(yī)改要真正實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，需要把握?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會辦醫(yī)、開展分級診療等方面邁出更大步伐。

降藥價源頭緩解看病貴

“政府工作報告中提出協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，作為‘三醫(yī)聯(lián)動’改革試點(diǎn)地區(qū),我們深受鼓舞?！比珖舜蟠怼⒏＝ㄊ∪魇形瘯涏嚤驹榻B，此前，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十一次會議提到推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗。因為4年前，三明就啟動了“三醫(yī)聯(lián)動”的大膽改革嘗試，去掉藥品和耗材的“水分”，把體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的價格提上去，這“一提一降”，促進(jìn)了公立醫(yī)院的良性發(fā)展。

三明市通過調(diào)查摸底發(fā)現(xiàn)，由患者支付的價格是出廠價的幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%左右的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)。為了改變這種不合理的差價，三明醫(yī)改打出“組合拳”，對藥品和耗材的采購建立統(tǒng)一的隔離制度，公立醫(yī)院采購限價目錄內(nèi)的藥品由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)配送和結(jié)算工作，切斷了醫(yī)院與藥品的利益鏈條。改革后，三明藥價整體降了30%。

“醫(yī)改既要綜合考慮、協(xié)調(diào)推進(jìn)，也要敢于向最頑固的‘瘤子’開刀，通過降低藥品和耗材價格，一定程度上可以重塑醫(yī)療領(lǐng)域利益分配格局，促進(jìn)藥品價格回歸合理，讓老百姓得實惠，醫(yī)生回歸看病本職?！比珖舜蟠怼⒏拭C省醫(yī)改辦主任郭玉芬認(rèn)為，目前我國取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品采購機(jī)制，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制，這邁出了醫(yī)藥改革的關(guān)鍵一步。實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”需要從源頭上治理藥品“回扣”等問題，實施藥品、耗材零差率，而醫(yī)院的財政虧損部分，分別由政府、醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等3部分來進(jìn)行補(bǔ)償。

郭玉芬代表建議，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，實行以省或市州為單位的藥款統(tǒng)一結(jié)算支付改革，徹底掐斷藥品同醫(yī)院、醫(yī)療行為收入間的“臍帶”，制定政策讓藥品使用同醫(yī)院、大夫收入脫鉤，讓藥品在醫(yī)院購銷環(huán)節(jié)徹底回歸診療屬性，滿足百姓就醫(yī)需求。

綜合改革打破利益藩籬

“‘三醫(yī)聯(lián)動’將為衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展帶來動力?！比珖f(xié)委員、北京市衛(wèi)生計生委主任方來英說，“三醫(yī)聯(lián)動”本質(zhì)上是為了解決目前各地在醫(yī)療衛(wèi)生改革中遇到的一個共性問題，即衛(wèi)生政策碎片化及由此導(dǎo)致的部門之間各自獨(dú)立運(yùn)營，甚至利益沖突。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最難啃的硬骨頭，牽動著方方面面的利益。只有通過“三醫(yī)聯(lián)動”，探索破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以及管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等體制機(jī)制綜合改革，才能扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利趨勢。

目前，很多地方的醫(yī)改難以實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，主要由于醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源總體不足，基層能力薄弱，價格調(diào)整受制于醫(yī)?；I資水平，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革資金渠道也存在現(xiàn)實困難等原因。

“‘三醫(yī)聯(lián)動’必須調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，應(yīng)建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，加快推進(jìn)事業(yè)單位人員去行政化，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自由流動?！比珖f(xié)委員、西藏奇正藏藥股份有限公司董事長雷菊芳建議。

“‘三醫(yī)聯(lián)動’要求公立醫(yī)院實行管辦分開、政事分開的現(xiàn)代化管理制度。建議合理界定政府、公立醫(yī)院的管理權(quán)限，提高公立醫(yī)院的運(yùn)營效率。醫(yī)院要制定并建立以患者為核心的評價制度，實行獨(dú)立于醫(yī)院、衛(wèi)生行政等部門的第三方評價?！比珖舜蟠?、老百姓大藥房董事長謝子龍表示。

目前我國正在推進(jìn)的分診制度，被視為緩解患者看病難、看病貴問題的重要措施之一，建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三位一體的管理模式將有助于分級診療制度建設(shè)。“建議推廣區(qū)域聯(lián)合體做法，重視社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，尤其是全科醫(yī)生培養(yǎng)；完善‘雙向轉(zhuǎn)診’制度，推動衛(wèi)生資源合理配置，還要在遠(yuǎn)程會診方面加大投入?！比珖舜蟠?、上海市第六人民醫(yī)院院長賈偉平表示。

“‘三醫(yī)聯(lián)動’應(yīng)在網(wǎng)點(diǎn)布局、基本設(shè)施配備等方面，加大中西部城市社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的投入。建議將社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)納入到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中統(tǒng)籌考慮。”全國政協(xié)委員、中國國際文化傳播中心執(zhí)行主席龍宇翔說。

醫(yī)保杠桿撬動資源配置

全國政協(xié)委員、武漢大學(xué)病毒研究所所長楊占秋表示，近年來，通過藥品招標(biāo)體制等改革舉措，一些藥品的價格確實有所降低，但由于醫(yī)保支付方式改革沒有跟上節(jié)拍，“三醫(yī)聯(lián)動”改革并未有實質(zhì)性進(jìn)展，患者的醫(yī)藥費(fèi)依舊居高不下。因此，要充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院醫(yī)療行為的約束影響力，發(fā)揮醫(yī)保對患者醫(yī)療費(fèi)用的平衡作用，堅持?jǐn)U大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋面和水平，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療消費(fèi)給予制度性的保障。

“‘三醫(yī)聯(lián)動’改革中，人們看到成效明顯的是醫(yī)保。從‘新農(nóng)合’到大病救助，我國醫(yī)療保險覆蓋率連年提升，民眾從不斷提高的醫(yī)保報銷比例中得到了實惠。然而，我國醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)以及分級診療制度的進(jìn)一步銜接問題仍值得關(guān)注?！比珖舜蟠?、寧夏回族自治區(qū)副主席馬力表示。

馬力代表認(rèn)為，在快速老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)面前，建立集醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給于一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔(dān)引領(lǐng)深化醫(yī)改之重任，應(yīng)盡快建立“三醫(yī)聯(lián)動”的強(qiáng)有力組織領(lǐng)導(dǎo)體制。此外，應(yīng)進(jìn)一步推動基本醫(yī)療保險制度整合，推動城鄉(xiāng)要素合理流動，避免城鎮(zhèn)化過程中的待遇失衡和制度銜接問題。(記者 吳佳佳 許 凌 溫濟(jì)聰 石 偉 陳發(fā)明 佘惠敏 楊開新 梁 婧)