如何啃下“醫(yī)改”硬骨頭——福建三明“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”
改革追蹤

新華社福州2月26日電（記者 沈汝發(fā)）燈盞花素注射液限價(jià)采購(gòu)前22.3元/支，限價(jià)后降為2.8元/支；群眾個(gè)人次均自付費(fèi)用2011年1818元，2015年降至1615元；醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，連續(xù)4年保持盈余；醫(yī)務(wù)人員改革4年工資總額翻了一番多……

福建省三明市自2012年起探索醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革，破除機(jī)制障礙和既得利益藩籬，群眾“看病難、看病貴”難題大大緩解，引起各界廣泛關(guān)注。

斬?cái)嗨幤泛牟睦骀?nbsp;擠出藥價(jià)“水分”

“現(xiàn)在‘神藥’太多，老百姓看個(gè)大病就會(huì)傾家蕩產(chǎn)?！比魇形Ｎ⑿麄鞑块L(zhǎng)、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富說(shuō)，群眾看病費(fèi)用4—5年就翻了一番，藥價(jià)虛高到令人咋舌的地步。2000年，三明市22家縣級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為3.13億元，2011年增長(zhǎng)到16.90億元，其中藥品耗材費(fèi)用占61%。

“藥價(jià)虛高、看病貴是群眾反映最強(qiáng)烈的焦點(diǎn)，也是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的最突出問(wèn)題?！闭卜e富說(shuō)，必須斬?cái)嗨幤防骀湕l，取消以藥養(yǎng)醫(yī)。

2013年，三明市全面取消藥品加成，實(shí)行縣級(jí)以上醫(yī)院藥品零差率銷售，醫(yī)院由此減少的差價(jià)收入，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下, 通過(guò)調(diào)整服務(wù)價(jià)格等措施進(jìn)行彌補(bǔ)。

同時(shí)，實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu)改革。所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品均由市醫(yī)管中心負(fù)責(zé)采購(gòu)與費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)院藥款通過(guò)當(dāng)月病人的醫(yī)?；饘?duì)抵，多退少補(bǔ)?！搬t(yī)院只管‘點(diǎn)菜’，不管‘買單’，徹底切斷了醫(yī)院與藥品（耗材）供應(yīng)商之間的資金往來(lái)?！?nbsp;三明市衛(wèi)計(jì)委主任包著彬說(shuō)。

另外，三明市還將輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價(jià)格很確切”的129個(gè)品規(guī)“神藥”，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。監(jiān)控當(dāng)月，藥品支出就下降1673萬(wàn)元。

醫(yī)院的“大處方”也讓患者深惡痛絕。三明市嚴(yán)格控制人均次門診費(fèi)用和住院患者醫(yī)藥費(fèi)用；明確普通門診一次處方的限量，防止醫(yī)生為拿回扣開“大處方”；嚴(yán)格控制抗菌藥物使用；嚴(yán)格控制大檢查，要求三級(jí)醫(yī)院全年大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用控制在5.5%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。

改革成效明顯。群眾個(gè)人自付費(fèi)用不但沒(méi)有年年高幅增長(zhǎng)，反而下降?！霸瓉?lái)小病就耗著，生個(gè)大病就把整個(gè)家庭拖垮了。現(xiàn)在不怕上醫(yī)院了。”在三明市尤溪縣醫(yī)院，一位張姓患者說(shuō)。

“三保合一”系列改革 醫(yī)?；鸢踩咝?/span>

三明的醫(yī)改既有動(dòng)力，也有壓力?！案母锴?，醫(yī)?；鹨呀?jīng)收不抵支”，三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)張煊華坦言，2010年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支1.44億元，2011年收不抵支2.08億元，財(cái)政無(wú)力兜底。

詹積富表示，改革醫(yī)保管理體制是確保醫(yī)改順利推進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用，才能控制虛高的藥價(jià)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

三明市在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成市醫(yī)療保障基金管理中心，由此解決長(zhǎng)期以來(lái)幾個(gè)部門分別經(jīng)辦造成的重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問(wèn)題。

同時(shí)，三明市將藥品集中采購(gòu)職能并入醫(yī)保管理中心，醫(yī)院向醫(yī)保中心報(bào)送臨床用藥需求目錄，醫(yī)管中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算，徹底解決了醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間長(zhǎng)期解決不了的“三角債”關(guān)系。

另外，三明市還改革支付方式，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制；推進(jìn)單病種付費(fèi)改革；實(shí)行次均費(fèi)用限額付費(fèi)；實(shí)行按床日限額付費(fèi)制度；實(shí)行醫(yī)保基準(zhǔn)價(jià)格制度；實(shí)行差別化的報(bào)銷補(bǔ)償政策；實(shí)行中藥全額報(bào)銷；建立醫(yī)保談判機(jī)制；建立醫(yī)院周轉(zhuǎn)金制度。

一系列改革，效果立竿見影。據(jù)張煊華介紹，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下，醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，2015年結(jié)余達(dá)12996.8萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行，2015年結(jié)余8912萬(wàn)元。

醫(yī)保基金有積余，群眾醫(yī)保保障水平相應(yīng)提高。張煊華告訴記者，三明市不僅提高了基本保險(xiǎn)最高支付限額，而且實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷制度，并且實(shí)行第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償，大大減輕患者負(fù)擔(dān)。

醫(yī)務(wù)人員待遇提高 參與醫(yī)改積極性高

醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，主力軍是醫(yī)務(wù)人員?！皠傞_始有一些不理解，現(xiàn)在干得既有尊嚴(yán)，收入又提高了。我們醫(yī)務(wù)人員積極性都很高。”三明市將樂(lè)縣醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平說(shuō)。

長(zhǎng)期以來(lái)，由于醫(yī)院的逐利性，患者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。三明市建立了一套包括6大類40項(xiàng)的院長(zhǎng)考評(píng)體系，并對(duì)醫(yī)院工資總額核定辦法進(jìn)行改革，建立了新的薪酬制度。

根據(jù)三明市醫(yī)改制度安排，實(shí)行院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制、醫(yī)生目標(biāo)年薪制、全員目標(biāo)年薪制，切斷院長(zhǎng)與醫(yī)院之間的利益聯(lián)系，將原來(lái)醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁糠峙?，有效遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收沖動(dòng)。

包著彬說(shuō)，這些做法體現(xiàn)了薪酬向醫(yī)技人員傾斜，向一線人員傾斜，體現(xiàn)了薪酬發(fā)放公平公正公開，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

另外，三明市在醫(yī)院總收入增長(zhǎng)幅度控制在8%左右的情況下，先后5次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比，轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院的合法收入。

包著彬舉例說(shuō)，譬如三級(jí)醫(yī)院普通門診診查費(fèi)，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師分別提高到48元、38元、28元、18元，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)一報(bào)銷18元。

經(jīng)過(guò)改革，三明市的醫(yī)務(wù)人員收入待遇大幅度提高。2011年全市22家公立醫(yī)院工資總額為3.82億元，2015年增長(zhǎng)至8.95億元，改革4年工資總額翻了一番多。

“2014年，將樂(lè)縣臨床醫(yī)生年薪平均為9.1萬(wàn)元，護(hù)士為7.8萬(wàn)元，而醫(yī)改前的2011年，兩者分別只有5.4萬(wàn)元和4.8萬(wàn)元?！绷味秸f(shuō)，同期醫(yī)院還引進(jìn)了四五名醫(yī)療人才。

“醫(yī)改是硬骨頭，三明市4年的醫(yī)改實(shí)踐證明，可以啃下來(lái)，還可以啃得好。” 詹積富說(shuō)。