近期，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》，提出兩大目標(biāo)，即2015年在全國所有的縣級公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，2017年基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

　　文件強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。

　　這表明，縣級公立醫(yī)院改革凸顯公益性，要從根本上解決看病貴、看大病難、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷難等問題。

　　首先，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，解決看病貴的問題。文件提出，所有縣級公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）?？h級公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。

　　長期以來，藥品加成收入是醫(yī)院收入的一個(gè)重要組成部分。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國中小醫(yī)院藥品收入占整個(gè)醫(yī)療收入的68％，而國際上多數(shù)國家這一比例在20％。盡管國家近10年來一次又一次降低藥品價(jià)格，但看病的藥費(fèi)卻在不斷上揚(yáng)。其中主要原因是醫(yī)院為提高經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)生的報(bào)酬與處方進(jìn)行捆綁式考核，導(dǎo)致醫(yī)生濫開處分，恣意向患者兜售進(jìn)口藥，而許多醫(yī)院的藥品加成又都超過國家規(guī)定的15％限額，其中的貓膩誰也說不清，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)是醫(yī)改的核心問題，文件拿藥“開刀”，這點(diǎn)抓得很準(zhǔn)。此次改革，就是要明確縣級公立醫(yī)院的公益性功能定位，限制其經(jīng)營性沖動，取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)藥分開，有利于克服看病貴的問題，減輕患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。而醫(yī)院補(bǔ)償渠道“三改二”，開前門，堵后門，又兼顧到醫(yī)院的切身利益，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，鞏固和諧的醫(yī)患關(guān)系。

　　其次，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，解決看大病難的問題。文件提出，2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本建立，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善，縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

　　縣醫(yī)院的位置非常特殊，既是公立醫(yī)院的最基礎(chǔ)的一層機(jī)構(gòu)，又是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的龍頭，讓病人就近就地就醫(yī)，縣醫(yī)院的能力是至關(guān)重要的。而現(xiàn)實(shí)是，由于人才、醫(yī)療設(shè)備等局限，縣級公立醫(yī)院在大病診斷、治療方面還是一個(gè)短腿?；颊哂辛舜蟛∷偷娇h醫(yī)院，大多是簡單處理一下，就建議往大城市送，縣醫(yī)院成了大病患者的中轉(zhuǎn)站。

　　要提高縣級公立醫(yī)院的公益性，做到大病基本不出縣，必須落實(shí)分級診療，提升基層服務(wù)水平。文件要求，提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力，推動醫(yī)療資源集約化配置，建立上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制，推動建立分級診療制度等措施。分級診療問題不解決，病人都去大醫(yī)院，無疑會增加百姓看病的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用（交通費(fèi)、住宿費(fèi)等），還會導(dǎo)致醫(yī)保支出增高。同時(shí)，病人越往大醫(yī)院跑，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力就會越發(fā)下降，醫(yī)生找不到自身價(jià)值，影響到基層隊(duì)伍的穩(wěn)定和對人才的吸引力。因此，通過分級診療可以帶動整個(gè)醫(yī)療體系的變化，減少目前大醫(yī)院對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干和患者的“虹吸”現(xiàn)象。而根本之策又是留住人才，更新設(shè)備，提高診斷和治療水平。

　　再次，醫(yī)保支付方式改革全覆蓋，解決醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷難的問題。文件提出，深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。2015年底前，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)所有公立醫(yī)院，覆蓋30％以上的縣級公立醫(yī)院出院病例數(shù)。到2017年，全面實(shí)行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式。

　　深化醫(yī)保支付方式改革也體現(xiàn)公益性，既可解決患者醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷難的問題，也可發(fā)揮調(diào)節(jié)醫(yī)保和醫(yī)療關(guān)系的杠桿作用。平衡參保人員、醫(yī)保部門和醫(yī)療單位之間的利益關(guān)系，是醫(yī)保支付方式改革的著力點(diǎn)。采取便捷的支付手段，讓報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)不再爬門檻，最大限度方便群眾。而通過支付方式的改革，又可提高醫(yī)保和醫(yī)療之間的相容性。支付方式改革為醫(yī)保部門參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判提供了契機(jī)，在基金支出預(yù)算、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制等方面達(dá)成共識。

　　總之，公益性是此次縣級公立醫(yī)院改革的宗旨和歸宿，以群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。而落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，是改革成功的關(guān)鍵。（蔡恩澤）