天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法發(fā)布

天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法發(fā)布
從基本醫(yī)保基金中劃出一定比例作為大病保險資金 無需單獨繳納

市政府辦公廳12日印發(fā)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》的通知，并發(fā)布了《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》的政策解讀。本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年?！短旖蚴腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》（津政辦發(fā)〔2014〕42號）同時廢止。

政策解讀

問：城鄉(xiāng)居民大病保險籌資來源是什么？個人繳費嗎？

答：通過居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，并實行全市統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。參保人員無需單獨繳納大病保險費用。

問：哪些屬于城鄉(xiāng)居民大病保險的報銷范圍？

答：參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾?。┲委煱l(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，年度累計個人負(fù)擔(dān)金額超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。具體起付標(biāo)準(zhǔn)在每年底公布次年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平時，根據(jù)上年度本市全體居民人均可支配收入確定，并由市人力社保部門發(fā)布。

問：城鄉(xiāng)居民大病保險籌資和待遇水平調(diào)整程序？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、就醫(yī)結(jié)算等基本政策，由市人力社保、財政、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管部門共同制定，并通過適當(dāng)方式征求意見后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行；根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和大病保險制度運行情況，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

問：承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)具備什么基本條件？

答：應(yīng)具備以下5個方面基本條件：一是符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，在本市經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年（含）以上，具有良好的市場信譽(yù)；二是在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；三是配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；四是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)承辦本市大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；五是能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

問：城鄉(xiāng)居民大病保險資金如何保持收支平衡？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，原則上按5%執(zhí)行。盈利率在5%（含）以內(nèi)的部分由承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)留用；高于5%以上的部分全部返還居民基本醫(yī)療保險基金。虧損率低于5%（含）的部分全部由承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)；高于5%以上且因居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由居民基本醫(yī)療保險基金和承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU合同中載明；高于5%以上且由非政策性原因給承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損的，全部由承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

問：城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用如何報銷？

答：參保人員大病醫(yī)療費用實行“一站式”刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔(dān)應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，可按照規(guī)定程序及時辦理。

問：對于特殊困難人員，城鄉(xiāng)居民大病保險有無特殊政策？

答：對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化方式實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照相關(guān)規(guī)定給予救助。

問：承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及工作人員不得有哪些行為？

答：承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人力社保部門責(zé)令改正；給大病保險資金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

未履行大病保險管理職責(zé)；克扣或者拒不按時給付保險待遇；丟失或者篡改大病保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄；違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為。

問：參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有哪些行為？

答：參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定責(zé)令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

問：承辦大病保險的保費收入需要征收增值稅嗎？

答：商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費收入符合增值稅相關(guān)免稅政策規(guī)定的，按照規(guī)定免征增值稅。（記者 廖晨霞）