城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合后基金規(guī)模壯大共濟能力增強

“醫(yī)療保險制度的基本功能，是籌集資金、分擔(dān)風(fēng)險與購買服務(wù)?！笔锥冀?jīng)濟貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟學(xué)院教授朱俊生說，“任何一個國家實施的政策，都通過影響醫(yī)療保險制度的這三大功能，來動員足夠多的資源提供基本醫(yī)療服務(wù)，為參保患者特別是發(fā)生大額醫(yī)療費用支出的參?；颊咛峁┵Y金保障，避免其陷入貧困。”

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，壯大了資金籌集規(guī)模，提高了抗風(fēng)險能力，讓醫(yī)保部門在購買服務(wù)時有了更多的“話語權(quán)”，可以為參保者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

統(tǒng)籌層次提高抗風(fēng)險能力強

從各地實踐來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，不但提高了就醫(yī)層次、增加了定點醫(yī)療機構(gòu)、讓參保人的就醫(yī)選擇更多，而且隨著參保人數(shù)的增加，基金規(guī)模也隨之?dāng)U大，基金的互助共濟能力和抗風(fēng)險能力大大增強。

“山東省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前，新農(nóng)合是縣級統(tǒng)籌，不但各地政策差異較大，而且基金支撐能力比較脆弱，全省17個市中有8市新農(nóng)合出現(xiàn)超支?！鄙綎|省人社廳有關(guān)負責(zé)人說。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次提高了，基金規(guī)模壯大了，基金自我調(diào)節(jié)能力增強了，超支問題迎刃而解。“目前17市都沒有出現(xiàn)超支，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進入可持續(xù)發(fā)展階段?！?/p>

“一個縣的籌資能力是有限的，有的地方大病患者較多，基金可能收不抵支。通過逐步提高統(tǒng)籌層次，基金規(guī)模大了。根據(jù)大數(shù)定律，基金抗風(fēng)險能力提升了，這就有利于為城鄉(xiāng)居民提供可持續(xù)的醫(yī)療保障?！敝醒胴斀?jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授褚福靈說。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，家住浙江省杭州市的糖尿病患者顧曉秦，只能吃10塊錢一瓶的藥。現(xiàn)在，他買藥的選擇范圍擴大了，每個月只比以前多掏30多元?！白愿兜牟糠?，現(xiàn)在和以前差不太多，藥卻上了一個檔次。”

基金規(guī)模的擴大，提高了共濟能力。家底兒厚實了，自然能夠為參保者提供更好的保障。

價格談判底氣更足有效監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)

用擴大了的資金規(guī)模去影響市場，可以發(fā)揮出基金的更大效益。

山東省青島市整合資源，建立談判團購降價機制，與具備資質(zhì)的藥企展開談判。最終，26種高值特殊藥品在原來市場價的基礎(chǔ)上普遍降價，整個藥品價格綜合降幅達30%以上，其中降價幅度最高的達54%，一年可節(jié)省醫(yī)?；?000多萬元。

一些專利藥、進口藥價格昂貴，個別藥品國內(nèi)外價格差較大，刺痛著百姓的神經(jīng)。用行政手段強迫藥品降價，有可能導(dǎo)致常用藥和救命藥出現(xiàn)“藥荒”，或者同類藥品價格飆升。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，參保人數(shù)大幅增長，基金池擴大，使得醫(yī)保部門的談判底氣更足。很多藥企主動“以價換量”實現(xiàn)薄利多銷。在醫(yī)保部門的努力下，藥企和患者逐漸找到了利益平衡點。

此外，基金規(guī)模的擴大，還能夠“以量換服務(wù)”，調(diào)動醫(yī)院等各種醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，讓參保人享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！俺青l(xiāng)居民醫(yī)保整合，有利于醫(yī)保部門作為團購者同醫(yī)療服務(wù)提供部門進行價格談判?！敝袊鐣茖W(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬說。

整合后，人社部門對醫(yī)療服務(wù)行為進行了有效監(jiān)管。

“我們在保證醫(yī)療服務(wù)水平的前提下，既要讓醫(yī)院降低患者每次看病的費用，又要防止個別醫(yī)療服務(wù)提供者把一次能看好的病分成幾次看。為此，我們想辦法控制醫(yī)院的‘人頭人次比’。”杭州市醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人說。杭州市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，建立了以總額預(yù)算為核心、智能審核為補充的醫(yī)保監(jiān)管體系，嚴格規(guī)范醫(yī)院行為。整合后的一年間，杭州市本級醫(yī)?；鹬С鲈龇^上年下降了9.2%。

107家定點零售藥店，家家都裝有遠程監(jiān)控系統(tǒng)。江蘇省蘇州市人社部門通過遠程監(jiān)控系統(tǒng)，對參?；颊咚⒖ńY(jié)算的每筆費用進行“無盲區(qū)”監(jiān)管，從而使定點藥店總體費用較整合前同比下降了20%。

促進患者合理就醫(yī)用藥推動基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合促進了患者合理診療，初診、小病就醫(yī)需求在基層醫(yī)療機構(gòu)就能滿足。各地普遍通過降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起付線，拉開一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例（各檔相差10%-20%），引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展。

湖南省長沙市整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合后，當(dāng)年城鄉(xiāng)參保居民選擇三級醫(yī)院住院的比例為44.45%，同比下降12.27%。目前，長沙市農(nóng)村參保居民中，選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)就診的比例達23.23%。很多疾病在家門口就能治。

為鼓勵群眾使用基本藥物，山東省取消了醫(yī)保目錄一些對基本藥物的使用限制，允許各地從基本醫(yī)保藥品目錄中選出100種適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補充藥品，并按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到了長足發(fā)展。

寬敞明亮的大廳，嶄新整潔的墻面，新近更新的醫(yī)療設(shè)備……臨近中午，在天津市二甲醫(yī)院北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診大廳，仍舊有不少待診的患者?！白源虺青l(xiāng)居民醫(yī)保整合后，我們這兒就一直這么忙?！北背絽^(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保科負責(zé)人說?！叭缃?，病人報銷費用更方便了，醫(yī)生治療時可選擇的藥物更多了，醫(yī)患之間的信任感明顯增強?！?/p>