天津泰心醫(yī)院為什么“能”？
——一所公立醫(yī)院的醫(yī)改樣本分析

新華社北京4月27日電（新華社記者）國家有關(guān)部門近日公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》。對照任務清單，健全科學補償機制、完善公立醫(yī)院管理體制、加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度等改革舉措引人注目。記者了解到，在已經(jīng)開展改革試點的城市公立醫(yī)院中，一些醫(yī)院已在先行先試中取得顯著進展。天津泰達國際心血管病醫(yī)院的創(chuàng)新探索不失為一種有益的樣本參考。

用公立醫(yī)院的花費享受涉外私立醫(yī)院般的服務

【改革指向】全面落實政府對公立醫(yī)院投入責任。健全調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔的補償機制。

【泰心案例】剛做完心臟搭橋手術(shù)的患者張繼剛在泰心住院將近一周，他的孩子卻沒有因此耽誤過一天上班。

“這里服務和高端私立醫(yī)院一樣，用不著家屬。”張繼剛為記者列數(shù)著他享受到的一項項服務：免費提供一日三餐和水果；重癥患者有免費護工；病人和家屬能免費乘坐單程五六十公里的往返于市區(qū)和醫(yī)院的定點班車……享受到這些服務的同時，兩人病房每床每天才收82元。

“不像公立醫(yī)院”——這是很多患者對泰心醫(yī)院的評價：在門診，所有儀器檢查“一條龍”安排在60米長的大廳，自動叫號、患者持一卡通即可在醫(yī)生開具處方時自動付款，無需再次排隊；在重癥監(jiān)護室，病人可與焦急的家屬視頻通話；在協(xié)談室，家屬可即時觀看病人的心臟造影和儀器探查情況，與醫(yī)生商定手術(shù)方案或了解已完成的手術(shù)過程；在病房，寬敞明亮的兩人間內(nèi)配有電視、電話、空調(diào)、洗手間、靜音滑動門；全院安裝熱回收潔凈新風系統(tǒng)，就診可呼吸到ＰＭ2.5為“零”的空氣……

更令人吃驚的是，這里的收費完全按照公立醫(yī)院標準，甚至還有其他一些免費項目，比如免費為孤貧兒童實施先心病根治手術(shù)……

這樣的服務配上這樣的設施，為何還能這樣便宜？“我們的醫(yī)院有政府差額扶持和專項補貼，不需要像某些公立醫(yī)院那樣背上貸款建院和購買大型設備的沉重負擔。我們不追求超額回報，只注重維持正常運轉(zhuǎn)。我們靠低成本和高效率運轉(zhuǎn)，使醫(yī)院良性運營，使醫(yī)護待遇合理，使病人成為‘上帝’?！痹洪L劉曉程這樣解答記者的疑問。

與泰心醫(yī)院相對照，長期以來，由于醫(yī)療投入嚴重不足，醫(yī)療需求增長與資源短缺的矛盾十分突出，一些公立醫(yī)院為了應對“看病難、看病貴”問題，爭取更大發(fā)展空間，舉債蓋大樓、進設備，又從暗中鼓勵過度醫(yī)療獲取超值回報。

“開發(fā)區(qū)管委會從未給醫(yī)院下達過任何經(jīng)營任務和目標，醫(yī)院的唯一任務就是滿足區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保障，為提升開發(fā)區(qū)的綜合投資環(huán)境水準作出貢獻?！碧┬尼t(yī)院由天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)投資興建，開發(fā)區(qū)管委會副主任張國盛說：“我們對醫(yī)院唯一的管理就是定期審計劃撥的錢花得是不是合法合規(guī)，國有資產(chǎn)是否有流失。”

中國醫(yī)學科學院醫(yī)院管理處處長王海濤說，泰心醫(yī)院雖然是公立醫(yī)院，但開發(fā)區(qū)管委會只任命院長一人，給予院長充分自治權(quán)，其余人員全是聘用制。這種職業(yè)化、社會化用人之路應該是公立醫(yī)院管理的發(fā)展方向。

得益于開發(fā)區(qū)的特殊氣候和土壤，同是“體制內(nèi)”的泰心醫(yī)院做成了很多“體制外”的探索創(chuàng)新，成為全國2.4萬多家醫(yī)院中唯一參照現(xiàn)代企業(yè)制度運營、完成了新醫(yī)改方案所有規(guī)定任務的公有制醫(yī)院。

據(jù)統(tǒng)計，建院12年來，泰心醫(yī)院已為國內(nèi)外9萬多名患者實施了心臟手術(shù)和介入治療，并在國內(nèi)率先開展了兒童先心病普查工作，已篩查84萬余名兒童，使天津市成為我國唯一對兒童心臟發(fā)育狀況進行“零網(wǎng)眼”普查的省級單位，也使絕大部分需要手術(shù)治療的患兒都幸運地得到了及時手術(shù)。泰心醫(yī)院還積極開展慈善救助工作，迄今已為27個省份涉及14個民族的8400多名孤貧先心病患兒實施手術(shù)，創(chuàng)造了國內(nèi)單體醫(yī)院遙遙領(lǐng)先的先心病慈善手術(shù)紀錄。

“體制不改，沒有活路！體制改了，醫(yī)院就能真正回歸公益?！眲猿虖娬{(diào)，盡管泰心醫(yī)院通過提質(zhì)增效、壓縮成本等方式，使醫(yī)院在良性的軌道上運行，但要想穩(wěn)定保持公益性定位，醫(yī)院仍然需要開發(fā)區(qū)管委會每年上千萬元的投入支持，其中包含了五險一金的補貼。

公益并不意味著放棄市場。在靈活彈性的管理體制下，泰心醫(yī)院引入高端國際醫(yī)療集團的服務品牌，在同一棟醫(yī)院大樓中開辦了面向高端人群、采取浮動收費的獨立合資醫(yī)療機構(gòu)——泰達普華醫(yī)院。盡管目前尚在起步階段，但未來高端醫(yī)療的服務收入有望成為醫(yī)院公益性運轉(zhuǎn)的有益補充。

看病不用給紅包

【改革指向】建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，規(guī)范收入分配秩序。

【泰心案例】58歲的老范第二次到泰心醫(yī)院做手術(shù)。他說：“大家都知道這所醫(yī)院不收紅包，來這里看病很放心，我們壓根兒沒想這事?！?/p>

不準拿回扣，不準收紅包，更不準點名手術(shù)——這是泰心醫(yī)院的“鐵律”。同時，醫(yī)院從頂層設計著手，建立了一套符合市場經(jīng)濟規(guī)律的評聘體系、一套體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值的薪酬體系，還有一套全方位立體化的服務質(zhì)量監(jiān)控體系。

評聘分開，職稱、學歷并非唯一標準；用多少人、選什么人由科室主任決定；醫(yī)務人員的績效工資不與職務職稱、開藥、檢查及業(yè)務收入掛鉤，而是與工作的質(zhì)、量、技術(shù)難度、患者平均住院日、滿意度和成本比等指標掛鉤。

劉曉程說，醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員通過努力為病人服務，合法而有尊嚴地獲得物質(zhì)利益。多做手術(shù)、做難手術(shù)、加強周轉(zhuǎn)、讓患者滿意且成本低的科室和醫(yī)生會獲得更多獎金；同樣，護理水平高、勞動強度大、周轉(zhuǎn)速度快、患者口碑好的護理單元和護士也有更多獎勵。

12年來，紅包現(xiàn)象在泰心醫(yī)院未見蹤跡，患者滿意度連年位居天津前列。

“不收紅包，面對病人很坦然?！眱?nèi)一科主任林文華說，“只要工作業(yè)績優(yōu)秀，我們一樣可以獲得相當?shù)拇?，為什么還要收紅包？”

劉曉程指出，拒收紅包不可能是硬管出來的。先進的管理體制會產(chǎn)生健康的人際關(guān)系，催生健康的醫(yī)院文化。醫(yī)護人員有了愛心，有了自尊，自然不會去收紅包。

徹底告別“大處方”

【改革指向】通過集中采購、醫(yī)?？刭M、規(guī)范診療行為等降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查檢驗費用；鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。

【泰心案例】“泰心醫(yī)院不開亂七八糟的藥，藥價和自己在藥店買的一樣?！蓖瑫r患有高血壓和糖尿病的天津居民王阿姨并不明白什么是“藥品零差價”，卻感受到實實在在的優(yōu)惠。

2004年，19.06%；2015年，13.08%——這是11年前后，泰心醫(yī)院財務報表上藥品收入占醫(yī)院總收入的比例變化。

2014年9月，根據(jù)天津市醫(yī)改部署，泰心醫(yī)院被定為全市唯一藥改試點醫(yī)院，在三級醫(yī)院中率先實施藥品銷售零差率改革試點，藥品收入占比又由改革前的18.28%“下降”了5.2個百分點。對于大多數(shù)藥品占比依然徘徊在40%左右的大型公立醫(yī)院而言，這被很多人視作“不可思議”。

將近17個月的取消藥品差價試點證明，病人在門診并沒有因為藥品便宜了而蜂擁購藥，門診量僅與既往增幅一樣，同比增加了4.2%，而病人總醫(yī)藥費用并沒有因為部分提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務價值的費用而增長，門診次均費用由377元降為337元，住院次均費用也降低了71.7元。

泰心醫(yī)院治理“以藥補醫(yī)”積弊揮出了“三板斧”：

——制定并實施可覆蓋90%病種的臨床路徑信息系統(tǒng)和管理方法，詳細規(guī)定了診治某類疾病所必需的檢查、用藥、治療等具體項目，確保醫(yī)護流程、診療質(zhì)量、住院時間和費用等得到有效控制。

——與天津市醫(yī)保局合作，在全國率先實行冠狀動脈搭橋、心臟單瓣和雙瓣置換三個主要心外科醫(yī)保病種手術(shù)費用的單病種結(jié)算，擠掉手術(shù)各環(huán)節(jié)“水分”。數(shù)據(jù)顯示，實施單病種結(jié)算后，泰心醫(yī)院冠脈搭橋手術(shù)平均價格僅為5.99萬元，與京津兩地其他大醫(yī)院相比，為患者節(jié)省費用約24.3%。2007年以來，泰心醫(yī)院先后被河北省唐山、廊坊、張家口、秦皇島、承德、邯鄲，內(nèi)蒙古滿洲里等地確定為不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的跨省醫(yī)保定點醫(yī)院，通過品質(zhì)和信譽贏得了跨省醫(yī)保的青睞。

——在推行績效工資與藥品和業(yè)務收入脫鉤的基礎(chǔ)上，醫(yī)院藥事委員會定期回顧并公布各科室貴重藥品的應用順位，杜絕醫(yī)生因醫(yī)療水準低或索要回扣而濫用高檔藥品。

“藥品采購與使用是最嚴苛的環(huán)節(jié)。”醫(yī)院藥事委員會副主任王欣說，“科室提出進藥目錄后，藥事委員會先討論后投票。凡不是治療用藥，如療效不確切的輔助藥物，均不采用；凡能用國產(chǎn)的，不采用昂貴進口的。”

2014年初，醫(yī)院藥事委員會在定期的藥品應用回顧中發(fā)現(xiàn)某種藥品用量近來陡增。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，這種藥品使用量猛增的背后有著里應外合的商業(yè)利益，兩名踩到“紅線”的藥劑師被開除。醫(yī)院此后再未發(fā)現(xiàn)類似情況。

為了強化用藥安全，理順藥品購銷關(guān)系，泰心醫(yī)院還發(fā)明了“一條線、一道門”的藥物流通機制。所謂“一條線”，就是電子處方從醫(yī)生處直接發(fā)往藥物發(fā)放處，藥物經(jīng)自動發(fā)藥機派發(fā)，由藥劑師審核后發(fā)給患者，如果藥劑師認為醫(yī)生處方存在問題，則可直接提出質(zhì)疑；“一道門”，即全部藥品都是與醫(yī)院合作的中國國藥公司提供，公司把智能庫房建在泰心醫(yī)院，這樣醫(yī)院無需為藥品庫存、進貨等事宜擔憂，又避免了拖欠藥款等可能產(chǎn)生的財務漏洞。

“‘一道門’的價值遠遠超過藥物流通的管理范疇，它也是一道全員心理的警戒線，提醒大家不要在亂開藥、多開藥上動心思?！贬t(yī)院副院長董軍說。

標準化服務安全放心

【改革指向】進一步落實改善醫(yī)療服務行動計劃，重點做好預約診療、日間手術(shù)、信息推送、結(jié)算服務、藥事服務、急診急救、優(yōu)質(zhì)護理等工作。

【泰心案例】2016年1月19日6時多，救護車尖銳的鳴笛打破了泰心醫(yī)院的寧靜。一位心?；颊弑惶нM急診室。

急救護士完成生命體征監(jiān)測、建立靜脈通路、第一份院內(nèi)心電圖等檢查步驟；值班醫(yī)生初步判斷病情為急性ＳＴ段抬高型心肌梗死，隨即與患者家屬展開溝通；醫(yī)生準備就緒，導管室準備就緒，術(shù)前藥物口服完畢，相關(guān)手續(xù)辦理完畢，患者轉(zhuǎn)至導管室行急診介入手術(shù)……一系列步驟完成，Ｄ-ｔｏ-Ｂ（Ｄｏｏｒ ｔｏ Ｂａｌｌｏｏｎ）時間不超過1小時。

國際上慣常用Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間，即急性心梗病人從進醫(yī)院大門到首次球囊擴張、手術(shù)成功的平均時間，為評判醫(yī)院綜合搶救效率的重要指標。Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間越短，病人獲救可能性越大，治療效果越好。

據(jù)統(tǒng)計，泰心醫(yī)院的平均Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間為62.61分鐘。

2015年中國急性心梗注冊研究的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全國平均Ｄ-ｔｏ-Ｂ時間為165分鐘，而國際標準的時間為90分鐘。

為什么泰心醫(yī)院的速度如此之快？董軍說：“我們制定了一整套規(guī)范的急診接診流程，無論哪個大夫和護士值班，病人都在同一條高質(zhì)量的搶救、診療流水線上，最大限度地避免了人為因素造成的時間延誤和效果差異?！?/p>

病人何時發(fā)病、何時呼救、何時到達醫(yī)院、初診診斷、轉(zhuǎn)診時間、醫(yī)生需要干什么、護士做哪些、多長時間做完……在泰心醫(yī)院特制的病人數(shù)據(jù)記錄單上，這些救治流程一目了然，精確到每個時間節(jié)點。救治后每個操作環(huán)節(jié)的主管醫(yī)生和護士都要簽字確認。

這種精細化的管理使泰心醫(yī)院于2009年一次性通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（ＪＣＩ）的標準認證。2012年和2015年醫(yī)院又順利通過了三年一度的ＪＣＩ復審和心力衰竭、急性心肌梗死兩個ＪＣＩ臨床診療項目認證，成為國內(nèi)唯一一次審核獲得三塊ＪＣＩ金牌的醫(yī)院。

ＪＣＩ首席咨詢專家劉繼蘭說：“泰心的最大亮點是把信息系統(tǒng)作為系統(tǒng)化、自動化的支撐來提升醫(yī)院整個的運營能力，實現(xiàn)以病人安全為中心的精細化管理?！?/p>

以藥品安全為例，醫(yī)生在信息系統(tǒng)中開出的藥方數(shù)據(jù)自動傳入包藥機，包藥機自動按每頓服量包裝，確保用藥安全；當醫(yī)生為患者開具藥品后，系統(tǒng)會自動檢查：當出現(xiàn)某幾種藥品之間產(chǎn)生配伍禁忌或藥品用量與患者體重、病情不符時，系統(tǒng)便會自動跳出提示并停止執(zhí)行醫(yī)囑……

而在住院護理方面，協(xié)同護士一起管理病人的是一臺臺醫(yī)院與公司聯(lián)合研發(fā)的運用無線進行信息收集、傳遞的“移動護士工作站”。利用信息平臺，護士對病人進行全面評估，并依據(jù)病情進行跌倒、壓瘡、疼痛等專項評估，找出潛在的危險因素和針對措施，提高護理效率和質(zhì)量。同時，還要根據(jù)病人特點在術(shù)前、術(shù)后對病人進行宣教，幫助病人自我訓練、盡快康復。

多年來的臨床護理跟蹤調(diào)查表明，泰心醫(yī)院針對外科住院患者積極開展圍手術(shù)期的心肺康復訓練，使患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院天數(shù)分別減少33.7%和12.6%。醫(yī)院為此發(fā)表了國內(nèi)第一篇心臟術(shù)后康復的ＳＣＩ文章。

2003年以來，在國家統(tǒng)計局天津調(diào)查總隊、市紀委駐衛(wèi)生局紀檢組、天津日報傳媒集團調(diào)查研究中心等機構(gòu)開展的多次出院患者滿意度雙盲調(diào)查中，泰心醫(yī)院在38家（后發(fā)展到41家）三級醫(yī)院中始終名列前茅。

作為公立醫(yī)院改革試點樣本，泰心醫(yī)院常被追問，這里的經(jīng)驗究竟能不能復制？

“我們堅信，有生命力的東西一定能夠復制，而泰心的活力就在于創(chuàng)新了體制機制，提供了特色服務，產(chǎn)生了特色效益。”劉曉程認為，體制改革是醫(yī)改的前提，是醫(yī)院回歸公益、提高效率、創(chuàng)造效益的基礎(chǔ)。政府應該拿出壯士斷腕的決心，在體制改革上開綠燈、出政令，才能讓醫(yī)改真正打破藩籬、造福百姓。