人力資源社會保障部關(guān)于做好貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險制度的意見》有關(guān)工作的通知
人社部發(fā)〔2016〕6號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障廳（局）：

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神，做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、充分認(rèn)識推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重要意義

（一）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，對促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。各地要把思想認(rèn)識統(tǒng)一到中央決策和《意見》精神上來，充分認(rèn)識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重大意義，著眼于健全全民醫(yī)保體系、建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度和推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、扎實推進(jìn)。

（二）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，有利于解決城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)、管理效率低、基金共濟(jì)能力弱等突出問題；有利于實現(xiàn)協(xié)調(diào)、共享發(fā)展，增進(jìn)人民福祉，使城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益；有利于增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵和制約作用，提升基金保障效能，更好發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用；有利于統(tǒng)籌運用和發(fā)揮社會保障制度和政策，在醫(yī)保脫貧方面綜合施策，為消除因病致貧、因病返貧提供制度保障。

二、明確目標(biāo)任務(wù)，做好統(tǒng)籌規(guī)劃

（三）要按照建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的要求，明確從政策入手，推進(jìn)制度整合的任務(wù)。醫(yī)保制度整合要努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效、全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展的目標(biāo)。同時，要立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)，做好與職工基本醫(yī)保和其他醫(yī)療保障制度、政策的銜接協(xié)調(diào)，為今后統(tǒng)一全民醫(yī)療保障制度體系奠定基礎(chǔ)。

（四）各地要按照《意見》明確的總體要求和基本原則，在認(rèn)真總結(jié)和借鑒先行整合地區(qū)的成功經(jīng)驗和做法的基礎(chǔ)上，及時科學(xué)制定總體規(guī)劃和實施方案。要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的重要內(nèi)容，列入當(dāng)?shù)亍笆濉比肆Y源社會保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。要在做好調(diào)查摸底、比對分析、研究論證和總結(jié)借鑒先行地區(qū)探索經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定整合制度和推進(jìn)工作的總體方案，明確任務(wù)分工、時間表和路線圖。尚未整合的?。▍^(qū)、市）要確保在2016年6月底前完成總體規(guī)劃和工作方案，統(tǒng)籌地區(qū)確保2016年底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預(yù)算安排、費用征繳等實施準(zhǔn)備工作，力爭2017年啟動實施。已經(jīng)實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的地區(qū)，也要按照《意見》精神，進(jìn)一步完善政策和管理措施。

三、準(zhǔn)確把握政策要點，因地制宜制定整合方案

（五）要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，既要實現(xiàn)制度統(tǒng)一，又要針對存在的問題進(jìn)行制度政策和管理機(jī)制的完善和探索。同時要注意妥善處理改革中遇到的特殊問題，做好政策銜接。

（六）完善管理機(jī)制，有效發(fā)揮好醫(yī)?；A(chǔ)性作用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。要完善支付方式，在全面實行和完善醫(yī)保付費總額控制的基礎(chǔ)上推進(jìn)按病種、按人頭等復(fù)合付費方式，建立健全談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)供方主動控制醫(yī)療服務(wù)成本。要完善就醫(yī)管理，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)分級醫(yī)療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，全面推進(jìn)實時審核和智能監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)規(guī)范化診療，控制不合理醫(yī)療費用，嚴(yán)厲打擊欺詐行為。

（七）要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問題，縮短整合時間，針對整合過程中可能出現(xiàn)的問題制定應(yīng)急處置預(yù)案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。

（八）要嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保基金安全完整。要按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對制度整合工作和基金安全的審計和監(jiān)督。完善內(nèi)部、外部控制制度，實施組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)和信息系統(tǒng)控制，加強(qiáng)基金管理。定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。社會保險工作人員要嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，遵守《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》，廉潔自律，做好本職工作。

（九）著力構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的全民醫(yī)保管理經(jīng)辦服務(wù)體系。要按照全民醫(yī)保管理的新要求，充分利用社會保險現(xiàn)有經(jīng)辦服務(wù)資源，優(yōu)化管理服務(wù)流程，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式，促進(jìn)各項醫(yī)療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費、就醫(yī)結(jié)算、享受各項社會保險待遇和保險關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移銜接，提升管理服務(wù)效能。

（十）推動信息系統(tǒng)整合，加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同，提供便捷服務(wù)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，結(jié)合省集中系統(tǒng)建設(shè)，基于持卡人員基礎(chǔ)信息庫實現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息統(tǒng)一管理，升級改造社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)共享，有條件的地區(qū)實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險系統(tǒng)、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算功能的整合，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。建立統(tǒng)一的全民參保人員、藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄數(shù)據(jù)庫。通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對接，統(tǒng)籌推進(jìn)各級勞動保障平臺信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币婷穹?wù)。

四、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)有序推進(jìn)

（十一）各地人力資源社會保障部門要認(rèn)真按照《意見》要求和中央部署，在當(dāng)?shù)攸h委、政府的領(lǐng)導(dǎo)支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點任務(wù)，切實履行職責(zé)，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)，勇于擔(dān)當(dāng)，主動作為，確保整合工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，如期完成建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)。各省要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的分類指導(dǎo)，推動未開展制度整合的地區(qū)抓緊提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的具體實施方案，鼓勵有條件的地區(qū)整體突破，實現(xiàn)制度整合一步到位；指導(dǎo)已實現(xiàn)制度整合的地區(qū)進(jìn)一步完善政策，提升管理服務(wù)效能。

（十二）要科學(xué)制定工作推進(jìn)方案，做好整合工作的社會穩(wěn)定風(fēng)險評估，制定考核評估辦法，從優(yōu)化制度政策、提升管理服務(wù)水平、提高服務(wù)效能等方面對制度整合成效進(jìn)行總結(jié)評估，對推進(jìn)整合工作中出現(xiàn)的問題及時糾正調(diào)整。建立部省制度整合工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時妥善處理整合工作中出現(xiàn)的問題，各地在推進(jìn)整合的過程中遇重要情況和重大問題要及時報告人力資源社會保障部。同時，建立工作調(diào)度和定期通報制度，加強(qiáng)督促檢查，推動整合工作順利開展。

（十三）要堅持正確的輿論導(dǎo)向，廣泛開展政策宣傳，發(fā)揮典型示范引導(dǎo)作用，妥善回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會輿論，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

人力資源社會保障部
2016年1月13日