新華社北京１月１１日電（新華社記者 陳煒偉）為什么會發(fā)生原油泄漏和爆炸？為什么沒有及時疏散群眾？有關山東省青島市“１１·２２”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的國務院調查報告１１日在國家安全監(jiān)管總局網站全文發(fā)布，回應了公眾對于這一特別重大事故的關切。調查報告指出，除現(xiàn)場處置人員違規(guī)操作直接導致爆炸發(fā)生外，隱患排查整治不徹底、應急處置不力、規(guī)劃建設混亂等都是重要原因。

    泄漏原油進入市政排水暗渠

    調查報告披露，２０１３年１１月２２日，山東青島中石化東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸。事故發(fā)生的直接原因是輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發(fā)暗渠內油氣爆炸。

    調查報告指出，由于原油泄漏到發(fā)生爆炸達８個多小時，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大范圍連續(xù)爆炸。事故造成６２人死亡、１３６人受傷，直接經濟損失７５１７２萬元。

    隱患排查整治不徹底

    吸取事故教訓，防范同類事故再次發(fā)生，是對事故本身應有的敬畏，也是對死難者的尊重。這其中最直接的教訓就是，不重視隱患必然引發(fā)事故。

    調查報告披露，中石化管道分公司濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底。２００９年、２０１１年、２０１３年先后３次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發(fā)現(xiàn)事故段管道嚴重腐蝕等重大隱患，導致隱患得不到及時、徹底整改；從２０１１年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至２０１３年１０月仍未對包括事故泄漏點所在的１５公里管道進行大修。

    同時，管道保護工作主管部門安全隱患排查治理不深入。調查報告指出，青島市經濟和信息化委員會、油區(qū)工作辦公室對管道保護的監(jiān)督檢查不徹底，２０１３年開展了６次管道保護的專項整治檢查，但都沒有發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對管道安全的影響。

    應急處置不力

    “原油泄漏到爆炸８個多小時，期間從企業(yè)到政府的有關部門對事故風險研判失誤，沒有及時采取封路警戒的措施，也沒有及時通知疏散周邊的群眾?！眹野踩O(jiān)管總局新聞發(fā)言人黃毅日前表示，應急處置不力是這起事故暴露的突出問題之一。

    調查報告指出，濰坊輸油處及青島輸油站、中石化管道分公司對泄漏原油數(shù)量未按應急預案要求進行研判，對事故風險評估出現(xiàn)嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現(xiàn)場處置人員沒有對泄漏區(qū)域實施有效警戒和圍擋；搶修現(xiàn)場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備進行作業(yè)，嚴重違規(guī)違章。

    同時，調查報告披露，青島市經濟和信息化委員會、油區(qū)工作辦公室對原油泄漏事故發(fā)展趨勢研判不足，指揮協(xié)調現(xiàn)場應急救援不力。青島經濟技術開發(fā)區(qū)管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度，根據企業(yè)報告情況將事故級別定為一般突發(fā)事件，導致現(xiàn)場指揮協(xié)調和應急救援不力，對原油泄漏的發(fā)展趨勢研判不足；未及時提升應急預案響應級別，未及時采取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場應急處置人員違規(guī)違章操作等問題。此外，開發(fā)區(qū)應急辦未嚴格執(zhí)行生產安全事故報告制度，壓制、拖延事故信息報告，謊報開發(fā)區(qū)分管領導參與事故現(xiàn)場救援指揮等信息。

    規(guī)劃建設混亂

    規(guī)劃建設混亂是事故發(fā)生的重要原因之一。調查報告指出，開發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理，規(guī)劃審批工作把關不嚴。事故發(fā)生區(qū)域危險化學品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學校等近距離或交叉布置，造成嚴重安全隱患。同時，管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油泄漏進入排水暗渠的風險，且不利于日常維護和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達的區(qū)域，腐蝕加劇。

    調查報告還披露，開發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局對青島信泰物流有限公司廠區(qū)明渠改暗渠審批把關不嚴，以“綠化方案審批”形式違規(guī)同意設置蓋板，將明渠改為暗渠；實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業(yè)溝通協(xié)商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道采取保護措施，加劇管體腐蝕、損壞。

    防微杜漸方能保安全

    事故有輕重，隱患無大小。戒除僥幸心理和麻痹大意，防微杜漸方能保安全。

    調查報告指出，要加大安全生產指標考核權重，實行安全生產和重特大事故“一票否決”。中央企業(yè)不管在什么地方，必須接受地方的屬地監(jiān)管；地方政府要嚴格落實屬地管理責任，依法依規(guī)，嚴管嚴抓。要切實落實企業(yè)主體責任，深入開展隱患排查治理。

    同時，市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業(yè)溝通會商，制定并落實油氣管道保護的具體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監(jiān)管力度，對打孔盜油、違章施工作業(yè)等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理；要按照后建服從先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。

    調查報告還提出，完善油氣管道應急管理，全面提高應急處置水平；加快安全保障技術研究，健全完善安全標準規(guī)范。