國家安全監(jiān)管總局關(guān)于河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司
“12.24”重大煤氣泄漏事故的通報
安監(jiān)總管一〔2008〕221號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

    2008年12月24日上午9時左右，河北省遵化市港陸鋼鐵有限公司2號高爐重力除塵器泄爆板發(fā)生崩裂，導(dǎo)致44人煤氣中毒，其中17人死亡、27人受傷。事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視并作出重要批示要求安全監(jiān)管總局督促各地在歲末年初要特別加強安全生產(chǎn)工作，促進安全發(fā)展。國家安全監(jiān)管總局副局長趙鐵錘、王德學(xué)、孫華山等領(lǐng)導(dǎo)同志就貫徹落實國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示立即做出部署，將此事故通報全國，并就督促各地在歲末年初高度重視安全生產(chǎn)、安全發(fā)展提出要求；要查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員責(zé)任。副局長孫華山率有關(guān)司局負責(zé)人趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查處理工作。

    為貫徹落實國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強歲末年初的安全生產(chǎn)工作，現(xiàn)將有關(guān)事故情況通報如下：

    一、事故基本情況及原因分析

    據(jù)了解，事故發(fā)生前4個班的作業(yè)日志表明，爐頂溫度波動較大（最高610℃，最低109℃），爐頂壓力維持在54—68Kpa之間。24日零點班該爐曾多次發(fā)生滑尺（輕微崩料），至事故發(fā)生時，爐內(nèi)發(fā)生嚴重崩料，帶有冰雪的料柱與爐缸高溫燃氣團產(chǎn)生較強的化學(xué)反應(yīng)，氣流反沖，沿下降管進入除塵器內(nèi)，造成除塵器內(nèi)瞬時超壓，導(dǎo)致泄爆板破裂，大量煤氣溢出（煤氣濃度45%--60%）。因除塵器位于高爐爐前平臺北側(cè)，時季風(fēng)北向，大量煤氣漂移至高爐作業(yè)區(qū)域，作業(yè)區(qū)沒有安裝監(jiān)測報警系統(tǒng)，導(dǎo)致高爐平臺作業(yè)人員煤氣中毒。沒有采取有效的救援措施，當(dāng)班的其他作業(yè)人員貿(mào)然進入此區(qū)域施救，造成事故擴大。

    據(jù)初步分析，造成事故的原因：一是在高爐工況較差的情況下，加入了含有冰雪的落地料，導(dǎo)致崩料時出現(xiàn)爆燃，除塵器瞬時超壓，泄爆板破裂，造成大量煤氣泄漏。二是生產(chǎn)工藝落后，設(shè)備陳舊，作業(yè)現(xiàn)場缺乏必要的煤氣監(jiān)測報警設(shè)施，沒有及時發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏，盲目施救導(dǎo)致事故擴大。三是隱患排查治理不認真。事故發(fā)生前，爐頂溫度波動已經(jīng)較大，多次出現(xiàn)滑尺現(xiàn)象，但沒有進行有效治理，仍然進行生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

    二、進一步加強冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作的有關(guān)要求

    （一）要深入學(xué)習(xí)和堅決貫徹落實胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，把加強安全生產(chǎn)工作的重要性提高到加強黨的執(zhí)政能力建設(shè)的新高度，切實抓緊、抓實、抓細、抓好。要加強歲末年初安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，認真做好煤礦、金屬非金屬礦山、冶金有色、尾礦庫、石油天然氣開采、危險化學(xué)品、煙花爆竹等行業(yè)（領(lǐng)域）的安全監(jiān)管工作，確保廣大人民群眾過一個安全、祥和的元旦和春節(jié)。

    （二）深刻吸取該起事故教訓(xùn)，堅決遏制冶金行業(yè)事故多發(fā)勢頭。2008年10月份以來，冶金行業(yè)冶煉加工企業(yè)連續(xù)發(fā)生三起較大以上煤氣中毒事故。另外兩起為：10月18日武鋼集團鄂鋼公司能源動力車間檢修過程中，發(fā)生煤氣泄漏事故，死亡4人；11月15日山西臨汾市中宇鋼鐵有限公司進行高爐熱風(fēng)爐檢修時，發(fā)生煤氣泄漏事故，死亡3人。形勢非常嚴峻，必須引起高度警覺。各地要切實把冶金企業(yè)的安全監(jiān)管工作擺上重要的議事日程，按照國家安全監(jiān)管總局的總體工作要求和部署，結(jié)合各地的實際，進一步加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，突出重點，狠抓落實，堅決遏制較大事故上升的勢頭。

    （三）認真開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。各級安全監(jiān)管部門要將冶金企業(yè)安全生產(chǎn)工作列入安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的重點內(nèi)容之一，結(jié)合隱患排查治理專項行動、冬季安全檢查、“兩節(jié)”前安全檢查等，督促企業(yè)著力做好重要設(shè)備設(shè)施停產(chǎn)檢修、生產(chǎn)與基建技改同時作業(yè)時段的安全組織管理、安全措施落實和復(fù)產(chǎn)檢查驗收工作。要組織專業(yè)技術(shù)人員，對工藝落后、設(shè)備陳舊的冶金企業(yè)進行拉網(wǎng)式檢查，確保檢查不走過場，不留死角。對查出的隱患，要責(zé)任到人，掛牌督辦，限期整改。要嚴格查處違法違規(guī)行為，嚴肅查處“三違”現(xiàn)象。對管理不到位、有案不查、重大隱患治理不力的，要追究相關(guān)人員責(zé)任。

    （四）進一步督促冶金企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要采取多種形式，督促各類企業(yè)按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定和修改完善符合現(xiàn)行法律法規(guī)及標準要求的安全生產(chǎn)管理制度、崗位操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)程；強化安全教育，特別是農(nóng)民工等外來務(wù)工人員的安全教育培訓(xùn)，開展典型案例事故分析討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實增強職工的安全意識，逐步減少和消除“三違”行為。要加大安全生產(chǎn)投入，配備與工作相適應(yīng)的安全管理人員。

    （五）完善應(yīng)急救援預(yù)案，提高事故防控能力。冶金企業(yè)危險、有害因素多，屬于風(fēng)險性較大行業(yè)，要制定完善重點部位和關(guān)鍵工藝環(huán)節(jié)的應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練，配足防護面具，提高應(yīng)對各類事故的處置能力；進一步做好危險源辨識工作，加強對煤氣管網(wǎng)、煤氣柜、制氧等危險源（點）的監(jiān)控，特別要加強對在用時間長、即將報廢又對安全生產(chǎn)影響較大的重要設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)施的檢修維護工作。

    （六）嚴肅查處事故，認真吸取事故教訓(xùn)。各地安全監(jiān)管部門要認真開展安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、處理工作，嚴格按照“四不放過”的原則和“實事求是、依法依規(guī)、注重實效”的三條基本要求，查清事故原因，對不依法履行安全生產(chǎn)責(zé)任、存在隱患不及時采取治理措施的相關(guān)責(zé)任單位和人員，要嚴肅處理和追究責(zé)任，總結(jié)事故經(jīng)驗教訓(xùn)，提出防范措施并加強監(jiān)督檢查，防范同類事故的再次發(fā)生。

    請各省級安全監(jiān)管部門速將本通報轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)馗饕苯鹌髽I(yè)。

    國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二○○八年十二月二十六日